Beitrittserklärung

Ich möchte Mitglied werden. Jahresbeitrag € 40,- für AiP, Auszubildende € 22,- (zutreffendes bitte anklicken)

Ich möchte mich aktiv an der Arbeit beteiligen

Ihre Arbeit interessiert mich, bitte senden Sie mit weitere Informationen zu (€ 3,- als Unkostenbeitrag liegen in Form von Briefmarken bei).

Datum, Unterschrift:____________________________________________________

Ich möchte meinen Mitgliedsbeitrag jährlich überweisen:

Dt. Apotheker- und Ärztebank e.G., Mainz
BLZ 300 606 01
Kto.-Nr. 0 002 842 521

Mit der Abbuchung des Mitgliedsbeitrags in Höhe von € 40,- (für AiP, Auszubildende € 22,-) bin ich einverstanden:

Datum, Unterschrift:_____________________________________________________