Mai 2024

Lipidologie für die Praxis – optimaler Gefäßschutz ist möglich
Bericht vom DGFF/DACH-Gastsymposium auf dem Internistenkongress 2024

Dr. Ulrike Schatz

Große Resonanz fand das zweiteilige Symposium zu wichtigen Themen der Lipidologie, das auf dem diesjährigen Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) stattfand. Ausgerichtet wurde das Symposium von der D•A•CH-Gesellschaft Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen e.V. gemeinsam mit der DGFF (Lipid Liga) e.V. Der folgende Bericht fasst die insgesamt 5 Vorträge und die Paneldiskussion zusammen.

In Teil 1 unter dem Vorsitz von Frau Dr. Anja Vogt, stellvertretende Vorsitzende der DGFF und Leiterin der Lipidambulanz an der LMU Klinikum Innenstadt in München, und Frau Dr. Ulrike Schatz, Vorsitzende der D•A•CH-Gesellschaft und Leiterin der Stoffwechselambulanz des Universitätsklinikums Dresden, wurden 3 Themen adressiert:

Lipoprotein(a) 2024 – wann bestimmen – und mit welcher Konsequenz?
Vortrag von Frau Dr. Katrin Borucki, Institutsleiterin der klinischen Chemie und Lipidambulanzleiterin der Universität Magedeburg

Das Lipoprotein(a) ist ein langjährig bekannter und wichtiger Marker für das kardiovaskuläre Risiko, insbesondere für den akuten Myokardinfarkt und die kalzifizierende Aortenstenose. Es besteht ein linearer Zusammenhang zwischen der Höhe des Lp(a)-Spiegels und des Auftretens eines schweren kardiovaskulären Ereignisses. Zuletzt wurde die Relevanz im Jahr 2022 durch ein Konsensuspapier der EAS nochmals verdeutlicht.

Die Lp(a)-Plasmakonzentration ist genetisch determiniert und kaum durch Ernährung, Bewegung oder aktuell verfügbare orale Medikamente modifizierbar. Neue Wirkstoffklassen wie Antisense Oligonukleotide und siRNAs können eine 80-90%ige Reduktion des Lp(a)-Spiegels bewirken. Klinische Outcome-Studien zur Bestätigung dieser Effekte laufen, allerdings wird es auch im Fall positiver Studienergebnisse noch einige Jahre dauern, bis diese Wirkstoffe breit zur Verfügung stehen.

Daher stellen sich die Fragen, bei welchen Personen Lp(a) bestimmt und wie aktuell mit erhöhten Lp(a)-Werten umgegangen werden sollte. Eine einmalige Bestimmung der Lp(a)-Konzentration im Leben wird empfohlen, besonders bei Personen mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko. Die Verringerung veränderbarer traditioneller Risikofaktoren ist daher das ultimative Ziel bei erhöhten Lp(a)-Konzentrationen, um das Gesamtrisiko einer bestimmten Person zu senken. Zentrale Maßnahme ist die effektive Senkung des LDL-Cholesterins. Aber auch Maßnahmen wie Raucherentwöhnung, regelmäßige körperliche Aktivität, eine herzgesunde Ernährung und die Kontrolle von Bluthochdruck und Diabetes sind essentiell.

„To Score or not to Score” – Primärprävention, wie vorgehen?
Vortrag von Frau Dr. Britta Otte, Leiterin der Lipidambulanz der Universitätsklinik Münster

Mittlerweile sind sehr viele kardiovaskuläre Risikokalkulatoren verfügbar. 2008 und 2019 zeigten Auswertungen der DETECT Studie, dass Hausarztpatienten in der Primärprävention im Niedrigrisikobereich sowohl durch die Hausärzte selbst als auch durch die Anwendung unterschiedlicher Risikokalkulatoren bzgl. des Risikos gut eingeschätzt werden. Bei der Einschätzung von Patienten im mittleren bis hohen Risikobereich ist die Anwendung von Risikokalkulatoren jedoch der Selbsteinschätzung durch die Ärzte überlegen. Daher wäre es hilfreich, zunächst das Risiko ärztlicherseits einzuschätzen und nachfolgend mittels eines gängigen Risikokalkulators zu überprüfen und anhand des Ergebnisses konsequent auf die Zielwerte einzustellen. Die Einschätzung kann durch modulierende Faktoren wie Hinzunahme des Lp(a)-Wertes (bei > 50 mg/dl bzw. 125 nmol/l Einteilung in eine höhere Risikokategorie), Nachweis einer beginnenden Atherosklerose im Doppler der Halsgefäße oder der Aortenbifurkation, Durchführung einer Ergometrie mit sicherer körperlicher Ausbelastung (Hf 220-Lebensalter) sowie ggf. einem Kardio-CT untermauert bzw. verändert werden.

Es ist wünschenswert, durch frühe Lebensstilverbesserung Medikamente zu vermeiden, aber auch junge Menschen mit familiärer Hypercholesterinämie oder schwerer polygener Störung aufgrund der hohen Cholesterinlast über die Jahre vor einer vorzeitigen Atherosklerose zu bewahren. Dazu hilft, wie auch bei Patienten in der Sekundärprävention, eine optimale Einstellung der Risikofaktoren, vor allem durch ein quantitativ und qualitativ gut eingestelltes LDL-Cholesterin mittels mediterraner Kost moduliert durch Vollkornprodukte und wenig Zucker und so viel Medikation wie nötig.

Frauenherzen schlagen anders – gibt es Geschlechterunterschiede bei der Lipidtherapie?
Vortrag Frau Prof Dr. Andrea Bässler, Leiterin der Kardiologischen Ambulanz/Lipidambulanz der Universitätsklinik Regensburg

Physiologische Unterschiede im Lipidstoffwechsel von Männern und Frauen sind weitgehend durch hormonelle Einflüsse bedingt. Frauen haben – insbesondere im reproduktiven Alter – ein günstigeres Lipoproteinprofil als Männer, so z. B. höheres HDL-Cholesterin (C), niedrigere Triglyzeride (TG) und Apolipoprotein B Spiegel sowie signifikant größere LDL-C Partikel. Diese vorteilhaften Verhältnisse ändern sich jedoch mit Übergang in die Menopause, wenn es bei Frauen durch den ansteigenden FSH- und absinkenden Östrogenspiegel zu einem deutlichen Anstieg ungünstiger Lipoproteine im Vergleich zum prämenopausalen Status kommt. Dieser wird neben anderen Veränderungen auf das Herz-Kreislauf-System unter anderem maßgeblich für den Anstieg des kardiovaskulären Risikos peri-/postmenopausal verantwortlich gemacht.

Trotz dieser physiologischen Unterschiede im Fettstoffwechsel von Männern und Frauen sind die bisherigen pharmakologischen lipidsenkenden Therapien (Statine, Ezetimib, Bempedoinsäure und PCSK9 Inhibitoren) bei beiden Geschlechtern nachgewiesenermaßen vergleichbar wirksam. Zu berücksichtigen ist allerdings, dass Frauen in den meisten klinisch-pharmakologischen Studien zur Lipidsenkung unterrepräsentiert sind.

In den aktuellen ESC-Leitlinien zum Lipidmanagement werden einheitliche Behandlungsstrategien unabhängig vom Geschlecht empfohlen. Geschlechterspezifische Untersuchungen dokumentieren jedoch, dass Frauen eine Dyslipidämie weniger erfolgreich unter Kontrolle bekommen als ihre männlichen Mitstreiter und somit auch seltener die von den Leitlinien empfohlenen Zielwerte erreichen. Mehrere Faktoren scheinen hierfür eine Rolle zu spielen. Dazu zählen die Unterschätzung des kardiovaskulären Erkrankungsrisikos durch die Patientinnen selbst, aber auch durch die Behandelnden und somit ein restriktiveres Verordnungsverhalten bzw. eine seltenere Inanspruchnahme lipidsenkender Therapien. Allerdings stellen kardiovaskuläre Erkrankungen auch bei Frauen mit Abstand die häufigste Todesursache dar. Darüber hinaus wirken sich die traditionellen Risikofaktoren für atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen, insbesondere der Diabetes mellitus, bei Frauen oft stärker auf das Gesamtrisiko aus als bei Männern, was dazu beiträgt, dass herkömmliche Risikobewertungsmodelle bei Patientinnen weniger gut das tatsächliche kardiovaskuläre Risiko vorhersagen als bei Patienten.

Auch wird eine Statinintoleranz oftmals beklagt, häufiger von Frauen als von Männern. Dies führt bei Frauen zu einer geringeren Therapieadhärenz. Statine sind ein zentraler Bestandteil der lipidsenkenden Therapie von kardiovaskulären Hochrisiko-Patienten. Diejenigen, die diese Medikamente nicht vertragen und daher nicht, wie verordnet, einnehmen, erfahren häufig keine adäquate LDL-C-Reduktion und haben somit ein erhöhtes Risiko für ischämische Ereignisse.

Zur Zielwerterreichung sind daher eine gesteigerte Awareness bei den behandelnden Ärzten und insbesondere den Patientinnen und eine Verbesserung der Therapieadhärenz durch gezielte Aufklärung, wiederholte Kontrolle und längerfristiger Betreuung mit Stärkung der Eigenverantwortung erforderlich. Statinintoleranz und Verbesserung der Therapieadhärenz stellen bei Frauen noch größere Herausforderungen dar als bei Männern.

Man ist so alt wie seine Gefäße“ – dieser These widmete sich der zweite Teil des Symposiums, unter dem Vorsitz von PD Dr. Ksenija Stach, Leiterin der Lipidambulanz der Universitätsmedizin Mannheim, und Frau Dr. Ursula Kassner, Oberärztin oder Leiterin der Lipoproteinapherese Charité Stoffwechselcentrum Campus Virchow.

Familiäre Hypercholesterinämie – wann dran denken – wie vorgehen?
Vortrag von Dr. Ulrike Schatz, Leiterin der Stoffwechselambulanz des Universitätsklinikums Dresden

Die familiäre Hypercholesterinämie (FH) ist die häufigste monogenetischen Erberkrankung, aber leider absolut unterdiagnostiziert und untertherapiert. Die geschätzte Prävalenz liegt bei 1 von 217 (Eur Heart J 2016 May 1;37(17): 1384-94). 85 Prozent der Menschen mit FH sind nicht diagnostiziert und 80 Prozent erreichen nicht die Zielwerte, daher wurde unter Federführung von Prof. Winfried März von der D•A•CH-Gesellschaft-Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen das CaRe High Register ins Leben gerufen zum systematischen Kaskadenscreening. Erste follow-up Daten zeigen hier bereits eine Verbesserung der Therapie. Anhand eindrücklicher Patientenbeispiele erläuterte Dr. Schatz die Unterschiede und gravierenden Konsequenzen von homozygoter und heterozygoter FH sowie das Konzept der Cholesterin-Lebensjahre – ähnlich den packyears beim Rauchen.

Eine frühe effektive und anhaltende Therapie mit Erreichung der LDL-C Zielwerte bei Adressierung aller kardiovaskulären Risikofaktoren bietet eine hochsignifikante Verbesserung der Prognose von FH-Patienten. Zur Umsetzung ist eine Steigerung der Awareness mit sehr gründlicher Aufklärung der Patienten und ihrer Familien sowie mitbehandelnder Allgemeinmediziner erforderlich, da im Falle fehlender weiterer kardiovaskulärer Risikofaktoren die Patienten leider oftmals erst mit Auftreten des ersten Herzinfarktes Lipidsenker erhalten. Die genetische Diagnostik, die im VRONI-Projekt eine hohe Akzeptanz zeigt, ermöglicht eine frühere sichere Diagnose, einhergehend mit effektiverer Therapie und verbessert die Adhärenz und die Chance Familienangehörige in die genetische Beratung einzubeziehen.

Eine bis zu 85-prozentige LDL-C Senkung ist durch die konsequent durchgeführte Stufentherapie (Statine, Ezetimib, Bempedoinsäure, PCSK9- gerichtete Therapien (Antikörper, siRNA)) möglich. Ultima ratio ist die Lipoprotein-Apherese. Bei homozygoter FH steht darüber hinaus Evinacumab (ANGPTL3i) neu in Deutschland zur Verfügung neben der Lipoprotein-Apherese. Da die meisten anderen Lipidsenker über den LDL-Rezeptor wirken, zeigen sie weniger LDL-C senkende Potenz bei homozygoter FH auf – bei Null/Null Mutationen ist die Behandlung daher besonders schwierig und es bedarf der Apherese sowie neuerer Medikamente (LDL-C Senkung von Evinacumab ist unabhängig vom LDL-Rezeptor).

Dr. Schatz berichtete, dass Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach auf dem jüngst stattgefunden Kongress der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie das Screening auf FH im Rahmen der U9 in Aussicht gestellt hat.

Auch bei jungen schlanken sportlichen Menschen mit Thoraxschmerzen bei genetischer Prädisposition sollte unbedingt an die Möglichkeit eines Infarktes gedacht werden („man ist so alt wie seine Gefäße!“). Ziel ist es jedoch, diesen möglichst zu verhindern indem systematisch gescreent wird und entsprechend frühzeitig und effektiv und konsequent therapiert wird.

Brauchen ältere Menschen Lipidsenker?
Vortrag von Dr. Anja Vogt, Leiterin der Lipidambulanz an der LMU Klinikum Innenstadt in München

Ganz allgemein ist Alter der größte Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, da das Gefäßsystem einer zunehmend längeren Zeit Risikofaktoren ausgesetzt ist. Es stellt sich zuerst die Frage, wann jemand alt ist und wie Alter definiert wird. Neben dem numerischen Alter ist das biologische Alter in alle Entscheidungen einzubeziehen.

Bei der Überlegung, bei älteren Personen, Lipidsenker einzusetzen, muss zunächst die richtige Fettstoffwechsel-Diagnose gestellt werden. Den höchsten Stellenwert hat die Hypercholesterinämie. Die anderen Fettstoffwechselstörungen, also die Kombinierte Hyperlipoproteinämie, erhöhte Triglyzeride und erhöhtes Lipoprotein(a), um die häufigsten zu nennen, müssen natürlich ebenso beachtet und bei der Beratung adressiert werden. Weiterhin müssen das Gesamtrisikoprofil, die Lebensqualität und die Lebenserwartung bei der Entscheidungsfindung bedacht werden.

Zur Senkung von LDL-Cholesterin stehen viele Substanzklassen zur Verfügung (Statine, Ezetimib, Bempedoinsäure, PCSK9-Inhibitoren), sodass der individuelle Zielwert für LDL-Cholesterin bei den allermeisten Menschen mit einer individuellen Kombination dieser Präparate erreicht werden kann. Zur Senkung erhöhter Triglyzeride steht die Anpassung des Lebensstils (u.a. wenig schnell verstoffwechselbare Kohlenhydrate, Bewegung im Alltag) im Vordergrund. Eine medikamentöse Therapie mit Fibraten ist selten erforderlich.

Die EAS/ESC-Leitlinie empfiehlt mit der höchsten Graduierung die Behandlung mit Statinen für ältere Menschen bei bekannter kardiovaskulärer Krankheit in der gleichen Weise wie für jüngere Menschen. Der Beginn der Statin-Therapie bei über 70-Jährigen mit hohem oder sehr hohem Risiko aber ohne bekannte kardiovaskuläre Krankheit kann ebenso erwogen werden.

Es ist schon länger bekannt und durch neuere Studien bestätigt, dass Ältere schneller und deutlicher von der Senkung von LDL-Cholesterin profieren als Jüngere – Alter ist der größte Risikofaktor und je höher das individuelle Ausgangsrisiko ist, desto höher ist der individuelle Nutzen. So hat eine 2020 veröffentliche Studie zum Neubeginn der Statintherapie bei Personen ≥75 Jahren ohne bekannte kardiovaskuläre Krankheit gezeigt, dass die Gesamtmortalität und die kardiovaskuläre Mortalität unter Statin im Vergleich zu Plazebo um beeindruckende 25 % bzw. 20 % sinken. Und auch für > 75 Jährige ist gezeigt, dass das Absetzen von Statinen keine gute Idee ist. Die Ereignisrate steigt um 33 % an.

Bezüglich der Verträglichkeit kommt es ganz entscheidend darauf an, wie wir mit den Menschen sprechen, welche Wörter und Formulierungen wir verwenden und wie wir das Risiko in Bezug auf erhöhte Lipidwerte im Vergleich zum sehr geringen Risiko lipidsenkender Medikamente darstellen. Der Nocebo-Effekt sollte durch unsere Sprache unbedingt vermieden werden. Das erhöht die Verträglichkeit, die Akzeptanz und die Adhärenz.

Und natürlich geht es nicht nur um die Lipidwerte. Die Beratung sollte alle kardiovaskulären Risikofaktoren und alle Faktoren, die für die allgemeine Gesundheit wichtig sind, umfassen. Selbstverständlich muss die Lipidsenkung – wie in allen Altersgruppen – immer im Kontext des Gesamtrisikos und der individuellen Bedingungen gesehen werden.

Bei der abschließenden Panel Diskussion wurden u.a. diese Themen beleuchtet:

  • Einig waren sich alle, dass junge Patienten mit dem Risiko, eine atherosklerotische Erkrankung zu entwickeln, effektiv therapiert werden müssen, um Cholesterinjahre zu reduzieren und kardiovaskuläre Ereignisse zu verhindern – auf der Basis einer gesunden Ernährung und sportlicher Aktivität, gefolgt von medikamentöser Stufentherapie, wo erforderlich.
  • Im Hinblick auf Lipoprotein(a) wird empfohlen, diesen Risikofaktor bei jedem einmal im Leben zu bestimmen und ggf. mit Hilfe von com das Risiko zu annotieren und entsprechend die klassischen Risikofaktoren zu identifizieren und zu optimieren. Konsequenz ist immer die besonders strikte Einstellung aller kardiovaskulären Risikofaktoren, Aphereseindikationen wurden besprochen sowie ein Ausblick auf neue medikamentöse Entwicklungen zur spezifischen Lp(a)-Senkung gegeben.
  • Bei reduzierter Statintoleranz ist es wichtig nach den Ursachen zu fahnden, die multifaktoriell sind. Es kann auf weitere therapeutische Lipidsenker im Sinne der Stufentherapie zurückgegriffen werden. Durch positive Wortwahl kann der Nutzen der Statine gestärkt werden (Beispiel: Anti-Aging für die Gefäße) und ein Nocebo-Effekt vermieden werden.
  • Das HDL ist aufgrund seiner komplexen Funktion nicht als Risikofaktor verwendbar, zumal sowohl niedrige als auch zum Teil sehr hohe HDL-Cholesterinwerte mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko einhergehen. Die Ratio aus Gesamt- oder LDL-Cholesterin/HDL-Cholesterin ist nicht für die Risikoeinschätzung geeignet, weshalb die Quotienten schon lange aus den Empfehlungen gestrichen worden sind und endlich auch aus den Laboranalysen gestrichen werden sollten.
  • Weiterhin diskutiert wurden „alternative“ Präparate – hier wurde der SPORT Trial besprochen sowie auf neuste Berichte über verunreinigte Rotschimmelreis-Präparate hingewiesen.
  • Ziel aller Bestrebungen ist mit den zur Verfügung stehenden sehr guten diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten Herz und Gefäße über die Altersgruppen hinweg optimal zu schützen.

Quelle:
Gastsymposien auf dem DGIM-Kongress in Wiesbaden: „Lipidologie für die Praxis – Teil 1“ am 14.04.2024 sowie „Lipidologie für die Praxis – Teil 2“ am 15.04.2024.